En 1936 se promulga la ley 8433 que crea el “Seguro Social Obligatorio” administrado por la “Caja Nacional del Seguro Social”, estableciendo su financiamiento a cargo de trabajadores, empleadores y Estado; el país asume que la universalización de la atención de salud se daría vía el modelo Bismarkiano, vinculado a la condición laboral formal. A pesar de que la institución ha sufrido variaciones, recortes y limitaciones, persiste hoy ESSALUD. 

Han pasado ochenta años y esta cobertura llega al 25% de la PEA y a menos del 30% de la población. De los 17 millones de peruanos en edad de trabajar, sólo 4.5 millones lo hacen en un trabajo formal; mientras que de los 31 millones de peruanos sólo 9.5 millones se encuentran afiliados a ESSALUD (trabajador/trabajadora, derechohabiente: cónyuge e hijos). ESSALUD tiene la obligación principal con sus asegurados, pero hay que tener en cuenta que la universalización de la salud no se ha concretado vía su supuesto fundacional.

Financiamiento y pertenencia

ESSALUD cuenta con un financiamiento autónomo de alrededor de 10.000 millones de soles anuales producto del aporte del empleador derivado del trabajo del trabajador; este financiamiento, que significa casi el 1.7% del PBI, no se considera en el Prepuesto General de la República en la función salud, que llega al 2.3% del PBI. Sumando ambos montos el país está alrededor del 4% de PBI en recursos públicos para salud.

Y es que a pesar de que el financiamiento de ESSALUD no proviene de la recaudación de impuestos sino de una contribución específica, la naturaleza de la institución hace que su fondo sea considerado público y la lógica de su uso y de los demás recursos de ESSALUD también. En concreto, ESSALUD no es propiedad de los empresarios como la CONFIEP imagina, ni de los asegurados como algunos gremios afirman, ni de sus trabajadores: ESSALUD el del país.

Teniendo en cuenta eso, la imposibilidad de lograr la universalización en salud desde el vínculo laboral formal, y las limitaciones del sistema de salud, es que los procesos de reforma y cierre de brechas deben incorporar los alcances y recursos de ESSALUD: cerca de 400 establecimientos, 50 mil trabajadores, alta capacidad resolutiva, avances en la evaluación de tecnologías sanitarias a cargo de su IETSI.

Presupuesto, privatización y cifras

Cada cierto tiempo aparecen los “intentos de privatizar ESSALUD”. Observemos su presupuesto de 10.000 millones de soles. Aproximadamente el 55% se destina al pago de remuneraciones; 20% a servicios prestados por terceros (dos hospitales en APP, servicios de hemodiálisis, más de una docena de clínicas, inversiones); 18% a la compra de bienes que incluyen medicamentos, insumos, suministros; y un 7% al pago de subsidios a sus asegurados.

Es decir, ESSALUD destina unos 2000 millones de soles al pago de servicios a terceros privados de los cuales 350 van a los dos hospitales por APP, y unos 500 al pago de clínicas por servicios como diálisis, cirugías, atención básica, apoyo al diagnóstico; y el resto a temas como inversiones en infraestructura. ¿Pueden definirse estas modalidades como privatización?

APP y contratación de clínicas

Las APP son privatización pura, ya que se entrega la gestión clínica, administrativa y de personal a cambio de un pago fijo. Los contratos de los Hospitales Kaelin y Barton firmados en el gobierno de Alan García, son bastante costosos para ESSALUD; la rentabilidad de la empresa española estaría superando el 25%, lo cual es inaceptable teniendo en cuenta las limitaciones de la institución.

En la contratación de clínicas es asunto es discutible, ya que esta es una forma de extender atenciones utilizada en diversas realidades, pero debe darse en un marco legal y regulatorio muy estricto, situación que en el país no se da ni en salud ni en otros campos de responsabilidad pública. Asimismo, esta contratación puede usarse para fortalecer la atención básica o primaria promoviendo asociatividad de grupos de profesionales con exigencias para priorizar la prevención y la atención integral, contribuyendo a variar el modelo medicalizado.

ESSALUD para universalizar

Hoy que el Gobierno tiene una propuesta en salud elaborada en el MEF (como tal bastante parcializada) en la que se propondría rebajar el 9% de aporte con el compromiso de que el Estado asuma la diferencia (cuando es el Estado el que incumple el pago completo de maestros, trabajadores de salud, CAS de todo el sector público), se hace urgente incorporar a ESSALUD en una lógica de Sistema Nacional de Salud, protegiendo su financiamiento, recuperando sus recortes y procurando más fuentes.

Pero sobre todo, es momento de enfrentar lugares comunes y resistencias corporativas que impiden que esta institución entre de lleno en la universalización de la salud. Así, ESSALUD debe integrar progresivamente su red con la del MINSA, debemos proteger sus recursos pero comenzar a usarlos en lógica nacional, y asumir como país que el derecho a la atención integral de salud que goza un tercio de la población afiliada a ESSALUD (legalmente reconocido, efectivamente limitado) debe ser igual para todos, trabajadores formales o autónomos.